CONTOH SURAT DISPENSASI

	PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON KECAMATAN GUNUNG JATI KANTOR KUWU BUYUT Jl. Ki Gede Mayung No. 3 Desa Buyut Kec. Gunung Jati Cirebon 45151

                                                                                        Buyut, 28 Desember 2013

Nomor          :  474/          -Des

Lampiran      : -

Perihal          : Mohon Dispensasi                                 Kepada

                                                                                        Yth. Bpk/Ibu/Sdr  ___________________

                                                                                                                      ___________________

                                                                                        di-

                                                                                                            Cirebon       

                                               

Sehubungan akan dilaksanakannya Tahapan Pencoblosan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Cirebon putaran ke 2 di Desa Buyut Kecamatan Gunung Jati Kabupaten Cirebon Tahun 2013, dengan ini Kuwu Desa Buyut mohon dispensasi untuk Saudara :

Nama                                      : ___________________________

Jenis Kelamin                       : ___________________________

Tempat/Tanggal Lahir         : Cirebon, _____________________

Jabatan                                   : ___________________________

Untuk melaksanakan Tahapan Pencoblosan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Cirebon putaran ke 2 di Desa Buyut Kecamatan Gunung Jati Kabupaten Cirebon Tahun 2013.

Demikian agar menjadi maklum.

Kuwu Desa Buyut, ___________